إنه ذلك الوقت من العام الذي يعاني فيه العديد من أولئك الذين يتمتعون بتغطية الأدوية الموصوفة بموجب الجزء د من الصدمة. وفيما يلي عينة من ما يحدث مع عملائي.
- هل يمكن أن يكون هذا صحيحا؟ لقد ارتفعت تكلفة قطرات العين الباهظة الثمن التي أدفعها والتي كانت تبلغ 141 دولارا إلى 520 دولارا، كما انخفضت تكاليف الأدوية الأخرى التي أتناولها إلى ما بين 0.75 دولار و4 دولارات.
- هل اخترت الخطة الخاطئة؟ بعد استيفاء الحد الأقصى للخصم في الخطة، كنت أدفع 11 دولارًا مقابل دواء واحد. هذا الشهر، تلقيت فاتورة بقيمة 201 دولارًا.
نعم، لسوء الحظ، من المحتمل أن تكون هذه التكاليف صحيحة ولا، ربما لم تختر الخطة الخاطئة.
التفسير البسيط هو أن كلا هذين العميلين وصلا إلى فجوة التغطية.
دورة تدريبية حول مراحل سداد الأدوية
في عام 2006، عندما بدأت تغطية الأدوية الموصوفة بموجب الجزء د، كانت هناك أربع مراحل للدفع بتكاليف مختلفة.
الخصم: بدأ الخصم القياسي عند 250 دولارًا، وكان 535 دولارًا هذا العام، وسيصل إلى 590 دولارًا في عام 2025. هذا هو المبلغ الذي تدفعه من جيبك قبل أن تبدأ الخطة في الدفع. يمكن للخطة اختيار عدم تحصيل أي خصم أو أي مبلغ يصل إلى المستوى المحدد. بشكل عام، تخضع فقط الأدوية من المستوى 1 والمستوى 2 لهذا الخصم، ولكن كل خطة تحدد ذلك.
التغطية الأولية: من حيث التصميم، يدفع المستفيد 25% من تكلفة الأدوية في هذه المرحلة. تختار معظم الخطط تحصيل مبلغ إضافي (مبلغ ثابت مثل 3 دولارات أو 10 دولارات). بمجرد أن يصل المبلغ الذي أنفقه الفرد والخطة إلى حد معين، 5300 دولار في عام 2024 (حوالي 1300 دولار من جيبه الخاص)، تبدأ المرحلة التالية.
فجوة التغطية:يُعرف هذا عادةً باسم ثقب الدونات. بحكم التصميم، يكون عضو خطة الأدوية مسؤولاً عن معظم أو كل التكاليف في هذه المرحلة. في الأيام الأولى لخطط أدوية الرعاية الطبية، كان على أولئك الذين وصلوا إلى هنا دفع 100٪ من تكلفة كل دواء. ثم قدم قانون الرعاية الميسرة خصومات تبدأ من 50٪. ومنذ ذلك الحين، زادت الخصومات تدريجيًا كل عام حتى أغلقت ثقب الدونات تمامًا في عام 2020. وعلى عكس الرأي السائد، فإن هذا لا يجعل الأدوية مجانية؛ بل يعني ببساطة أن الجميع يدفعون 25٪ من تكلفة الأدوية، مما يزيد على الأرجح من تقاسم التكلفة للأدوية باهظة الثمن وإسقاطها للأدوية الأرخص.
وبمجرد أن يصل إجمالي تكاليف الفرد التي دفعها من جيبه الخاص وخصومات العلامات التجارية إلى 8000 دولار، فإنه ينتقل إلى مرحلة الدفع النهائية.
التغطية الكارثية:حتى عام 2023، كان أعضاء خطة الأدوية الذين بلغوا هذه المرحلة يدفعون 5% من تكلفة الأدوية. ومع ذلك، ألغى قانون خفض التضخم التأمين المشترك. لذا فإن أولئك الذين يتجاوزون هذه العتبة لن يدفعوا سنتًا آخر لبقية العام، مما يوفر حوالي 3100 دولار من التكاليف التي يتحملها المريض بنفسه.
أخبار جيدة وأخبار سيئة
إلى جميع أولئك الذين يعانون من صدمة الملصق، تذكروا هذه النقاط.
أولاً، الأخبار السيئة: وسوف يضطر جميع هؤلاء الذين أصيبوا بالصدمة، سواء كان لديهم خطة مستقلة للأدوية من الجزء د أو خطة Medicare Advantage مع تغطية الأدوية، إلى دفع تكاليف الأدوية الأعلى.
مع خبر سار لبعض:إذا وصلت تكاليف الأدوية إلى عتبة التغطية الكارثية، فلن يدفعوا أي تكاليف إضافية لأدويتهم.
مزيد من الأخبار الجيدة في عام 2025 لبعض الناس: بعد ثمانية عشر عاماً من التكاليف الباهظة بالنسبة لكثيرين، فإن هذا هو آخر صيحة لـ “ثقب الدونات”. فقد ألغى الجيش الجمهوري الإيرلندي هذا الثقب، وبدلاً منه، فرض سقفاً قدره 2000 دولار على تكاليف الأدوية في الجزء “د”. وبمجرد أن تصل التكاليف المباشرة إلى 2000 دولار، فلن تكون هناك تكاليف إضافية للأدوية.
وأخبار سيئة لأي شخص لديه تغطية الجزء د:إن الأخبار الطيبة تبدو جيدة حقًا لأولئك الذين يعانون من ارتفاع الأسعار الآن ولكنهم لم يبدأوا في الاحتفال بعد. إن الحد الأقصى البالغ 2000 دولار سيكون له عواقب وخيمة بسبب التأثير على خطط الأدوية في الجزء د.
وبمجرد بلوغ الحد الأقصى، لا تصبح الأدوية مجانية على نحو معجزي؛ بل إن الطرف المسؤول عن الدفع يتغير؛ وسوف تزداد الحصة التي يتعين على خطط الأدوية دفعها بشكل كبير. وربما يعني هذا أن بعض التغييرات سوف تساعد هذه الخطط على استيعاب هذه التكاليف. ويتوقع العديد من الخبراء زيادة أقساط الخطط، وزيادة تقاسم التكاليف (المدفوعات المشتركة والتأمين المشترك)، وزيادة القيود (الموافقة المسبقة والعلاج التدريجي) على الأدوية الباهظة الثمن، وحتى إسقاط الأدوية من قائمة الأدوية المغطاة في الخطة أو قائمة الأدوية المغطاة.
يبدأ التسجيل المفتوح لبرنامج Medicare في الشهر القادم، 15 أكتوبر. تذكر أن تفتح إشعارك السنوي بالتغييرات، وتنتبه لما يحدث مع خطة الأدوية الخاصة بك، وتراجع خياراتك. إذا لم تفعل ذلك، فمن المرجح أن تواجه المزيد من الأخبار السيئة في عام 2025.
