كما هو متوقع، كشفت بداية فترة التسجيل المفتوحة لبرنامج Medicare عن تغييرات كبيرة في مدى توفر الخطط والأسعار. حدثت أكبر التغييرات في خطط Medicare Advantage وخطط الأدوية الموصوفة من الجزء D.
كنا نعلم أن هناك تغييرات كبيرة في الطريق بسبب الإعلانات الصادرة عن شركات التأمين الكبرى وتغييرات السياسة من مراكز الرعاية الطبية والمساعدات الطبية (CMS). كما أدت التنقيحات في القانون إلى حدوث اضطرابات محتملة، وخاصة خطط الجزء د.
وقد لخصت البيانات الأولية الصادرة عن نظام إدارة المحتوى (CMS) قبل التسجيل المفتوح (الذي يمتد من 15 أكتوبر إلى 7 ديسمبر) التغييرات.
هناك عدد أقل بنسبة 6.6% من خطط Medicare Advantage مع تغطية الأدوية الموصوفة طبيًا المتاحة في عام 2025 مقارنة بعام 2024. وتقدم UnitedHealth Group خططًا أقل بنسبة 5.4%، وسيكون لدى Humana خطط أقل بنسبة 2.5%.
سيتم تقديم 34 خطة مزايا في المتوسط في كل مقاطعة في عام 2025، مقارنة بـ 43 خطة في عام 2024.
سيتم إلغاء خطط Medicare Advantage التي تغطي 1.5 مليون مستفيد في عام 2024 بحلول عام 2025، وفقًا لتقدير من وسيط التأمين Medicare HealthPilot الذي ورد في تقرير صحيفة وول ستريت جورنال. وتشير التقديرات إلى أن 3.5 مليون شخص آخر سيفقدون خطط الجزء د الخاصة بهم.
أكد CMS على نقطة مضيئة. سينخفض متوسط القسط الشهري على خطط Advantage إلى 17.00 دولارًا أمريكيًا في عام 2025 من 18.23 دولارًا أمريكيًا في عام 2024. ولا تزال العديد من خطط Advantage لا تفرض أي قسط شهري إضافي. (يجب على أعضاء خطة المزايا دفع قسط الجزء ب من برنامج Medicare العادي.)
لكن الأقساط ليست سوى جزء من الحزمة. يحتاج المستفيدون إلى النظر في إجمالي التكاليف والفوائد.
تحظى خطط المزايا بشعبية كبيرة، ويرجع ذلك جزئيًا إلى أنها تقدم مزايا تكميلية، مثل العناية بالأسنان والبصر، وعضوية صالة الألعاب الرياضية، والمزيد. كما يقومون أيضًا بتجميع تغطية الأدوية الموصوفة طبيًا في حزمة المزايا.
نظرًا لأن CMS اتخذت تدابير لتقليل تكاليفها وجعل خطط Advantage أقل ربحية لشركات التأمين، فمن المرجح أن تقدم العديد من خطط Advantage فوائد تكميلية أقل في عام 2025 مقارنة بعام 2024.
وبالإضافة إلى ذلك، فإن الأقساط ليست التكلفة الوحيدة للمستفيدين. يمكن تعويض الأقساط المنخفضة عن طريق الخصومات المرتفعة والمدفوعات المشتركة.
عند فحص خطط Medicare Advantage، فإن المقياس الرئيسي هو الحد الأقصى للتكلفة النثرية. هذا هو المبلغ الذي ستدفعه إذا كنت بحاجة إلى الكثير من الخدمات الطبية خلال العام وتتحمل الحد الأقصى من الخصومات والمدفوعات المشتركة والأقساط الخاصة بالخطة.
ومع ذلك، فإن الحد الأقصى للتكلفة من الجيب قد لا يكون الرقم النهائي. لا يتضمن التقدير عادةً حصتك من أي مزايا تكميلية، مثل خدمات طب الأسنان والبصر والسمع. ويتضمن أيضًا الرعاية التي يتم تلقيها فقط من مقدمي الخدمة في شبكة الخطة. أنت تدفع تكاليف أعلى للرعاية خارج الشبكة.
يمكن لخطط المزايا أيضًا أن تقلل من المزايا الأخرى، مثل عدد الأدوية الموصوفة المغطاة أو تكلفة الأدوية للمستفيدين.
التغيير الآخر الذي يجب على المستفيدين معرفته هو أن بعض مقدمي الرعاية الصحية أعلنوا أنهم لن يقبلوا أو يشاركوا في بعض خطط Advantage.
على سبيل المثال، قالت شركة Sanford Health، وهي إحدى الشركات الطبية الكبرى في الغرب الأوسط، إنها لن تقبل بعد الآن خطة Humana's Advantage. قالت Essentia Health إنها ستتوقف عن المشاركة في خطط Advantage من UnitedHealthcare وHumana.
توقف مقدمو الخدمات الآخرون بالفعل عن المشاركة في خطط Advantage في عام 2024، وفي استطلاع حديث قال حوالي 16% من مقدمي الخدمات الطبية إنهم خططوا للتوقف عن قبول بعض خطط Advantage على الأقل في العامين المقبلين.
يقول مقدمو الخدمات الطبية إن خطط Advantage تقدم معدلات سداد منخفضة، وترفض تغطية العلاج الموصى به في كثير من الأحيان، كما أنها بطيئة في الدفع لمقدمي الخدمات.
تتم تغطية الرعاية الطبية بالكامل من خلال خطة Advantage فقط عندما يكون مقدم الخدمة موجودًا في شبكة الخطة. بالنسبة للرعاية خارج الشبكة، يجب على المستفيدين دفع كل التكلفة أو معظمها.
قد لا يشارك الأطباء والمستشفيات ومقدمو الخدمات الآخرون الذين ترغب في تقديم الرعاية لك في خطة Advantage. تحقق من قائمة موفري الخطة أثناء التسجيل المفتوح للتأكد من أن مقدمي الخدمات الرئيسيين الذين تريدهم ما زالوا مدرجين في القائمة لعام 2025.
التغيير المحتمل الذي من غير المرجح أن يعرفه المستفيد حتى تقدم عام 2025 هو أن خطة Advantage يمكن أن ترفض تغطية الإجراءات والخدمات التي أوصى بها الأطباء، مما يجبر المرضى على استئناف القرارات أو التخلي عن العلاج. قد تغير بعض خطط Advantage سياسات الموافقة الخاصة بها.
كما ستكون خطط الأدوية الموصوفة من الجزء “د” مختلفة تمامًا في عام 2025. وأفادت شركة CMS أنه سيكون هناك عدد أقل بنسبة 25٪ تقريبًا من سياسات الجزء “د” المقدمة لعام 2025، مما يجعل العدد المقدم إلى أدنى مستوى منذ بداية الجزء “د”.
تحتوي العديد من خطط الجزء “د” المقدمة على أقساط أعلى وخصومات ورسوم أخرى من شأنها زيادة التكاليف المباشرة للمستفيدين. قد تغطي الخطة أيضًا عددًا أقل من الأدوية مقارنة بالعام الماضي أو تنقل الأدوية إلى مستويات مختلفة. تحدد فئة الدواء المبلغ الذي سيدفعه المستفيد مقابله.
من المهم أكثر من أي وقت مضى بالنسبة للمستفيدين من برنامج Medicare أن يدرسوا تفاصيل خيارات التغطية الخاصة بهم خلال التسجيل المفتوح لهذا العام. تأكد من أنك تعرف ما سيتغير من عام 2024 إلى عام 2025.
في الماضي، لم يكن المستفيدون يقومون بعمل جيد في التسوق ومقارنة خطط Advantage. أثناء التسجيل المفتوح في عام 2021، لم يقم 65% من أعضاء خطة Advantage بمقارنة الخطط، ولم يتحقق 43% حتى من التغييرات التي تم إجراؤها على خططهم الحالية، وفقًا لمؤسسة Kaiser Family Foundation.
قد يرغب بعض الأشخاص في الانسحاب من برنامج Medicare Advantage والاشتراك في برنامج Medicare الأصلي.
انتبه إلى أن برنامج Medicare الأصلي به فجوات في التغطية. يمكنك سد معظم الفجوات عن طريق شراء بوليصة Medicare Supplement، أو Medigap، بالإضافة إلى سياسة الأدوية الموصوفة من الجزء D. ولكن إذا لم تكن في فترة التسجيل الأولية في برنامج Medicare، فقد تتمكن شركات التأمين من رفض بوليصة Medigap أو فرض قسط مرتفع بناءً على تاريخك الطبي. ومع ذلك، يجب على شركات التأمين أن تصدر لك سياسة إذا كنت تقوم بالتحويل إلى برنامج Medicare الأصلي لأنك كنت مشتركًا في خطة Medicare Advantage التي تم إيقافها.
يقول المستفيدون في كثير من الأحيان أنهم يجدون صعوبة في فهم الخطط ومقارنتها. لهذا السبب، من الجيد العمل مع واحد أو أكثر من وكلاء التأمين المحليين الذين يركزون على سياسات وخطط Medicare المتوفرة في منطقتك. ابحث عن الوكلاء الذين يقومون بالبحث في العديد من شركات التأمين المختلفة بدلاً من الوكلاء المرتبطين بواحدة أو اثنتين من شركات التأمين.
هناك خيار آخر وهو برنامج مساعدة التأمين الصحي الحكومي، المعروف باسم SHIP، وهو برنامج ممول اتحاديًا ومتاح من خلال حكومات الولايات. قامت SHIP بتدريب المتطوعين الذين يقومون بتوجيه المستفيدين من خلال خياراتهم ومساعدتهم على اتخاذ القرارات. SHIP مجاني ومفتوح لجميع المستفيدين من Medicare.
