تركز مراكز خدمات Medicare وMedicaid على الاستمرار في تحسين جودة خطط الجزء D وMedicare Advantage. يساعد نظام Star Ratings المستفيدين ومقدمي الرعاية لهم على مقارنة خطط Medicare الصحية والأدوية واتخاذ أفضل القرارات. تنشر CMS كل عام تصنيفات النجوم لتزويد المستفيدين ومقدمي الرعاية لهم بمعلومات مفيدة حول الجودة والفوائد والتكاليف.
في وقت سابق من هذا الشهر، نشرت CMS تصنيفات 2025. أشار البيان الصحفي إلى أنه لتحقيق تصنيف نجوم مرتفع، ستحتاج خطط Medicare Advantage إلى القيام بعمل أفضل.
لاحظ نظام إدارة المحتوى:
- حصل حوالي 40% من خطط MA-PD لعام 2025 (خطة Medicare Advantage مع تغطية الأدوية الموصوفة طبيًا) على أربع نجوم أو أعلى، و
- ما يزيد قليلاً عن 60% من المسجلين سيكونون في خطة بأربعة نجوم أو أكثر.
يبدو هذا جيدًا جدًا ولكن دعونا نتعمق قليلاً.
في ذروة جائحة فيروس كورونا، خففت CMS الطريقة التي تحسب بها تقييمات الجودة. النتيجة: أدت الزيادة في تصنيفات النجوم إلى تلقي الخطط مدفوعات مكافآت أكبر يمكن أن تستخدمها الخطط لتقديم مزايا تكميلية، وتقليل تقاسم التكاليف، وخفض أقساط الجزء “ب” والجزء “د”. تلقت الخطط ذات التصنيف 4+ ما يقرب من 350 دولارًا أمريكيًا لكل عضو، مع دفع CMS أكثر من 10 مليارات دولار أمريكي كمكافآت جودة في عام 2022. ولم تكن الخطط توفر بالضرورة خدمات أكثر جودة؛ كان نظام إدارة المحتوى (CMS) يتدرج فقط على منحنى.
ثم، في عام 2023، انتهت صلاحية العديد من سياسات عصر جائحة كوفيد-19. بدأت CMS في تشديد المعايير، مما أعقبه انخفاض ملحوظ في الجودة.
- في عام 2022، كان هناك 74 خطة من فئة 5 نجوم أو 27% من العقود، وفي عام 2025، سيكون هناك سبعة فقط، أي 1.3%.
- هذه السبعة إقليمية ولا تتضمن أي ما يسمى بخطط BUCA (بلو كروس، ويونايتد هيلث كير، وسيجنا، وإتنا). ويتراوح عدد المسجلين في ستة من 6,200 إلى 78,000؛ الخطة السابعة موجودة في بورتوريكو، مع 284000 مسجل.
- ارتفع عدد الخطط التي تحصل على نجمتين أو 2.5 نجمة (الطرف الآخر من طيف الجودة) من اثنتين (0.03%) في عام 2022 إلى 24 (4.6%) في عام 2025.
- وفي عام 2024، أدى انخفاض الجودة إلى انخفاض مدفوعات المكافآت بمقدار مليار دولار، لتصل إلى 11.8 مليار دولار. لا يزال هذا مبلغًا كبيرًا ولكن من المرجح أن تؤدي هذه المدفوعات المخفضة إلى تغييرات في خطط عام 2025، مثل ارتفاع الأقساط والمدفوعات المشتركة والخصومات، بالإضافة إلى انخفاض التغطية.
إليك ما يجب على المسجلين في برنامج Medicare Advantage فعله
إذا كانت الفوائد مهمة، فتعمق في التفاصيل.
- قم بمراجعة ملخص خطتك للمزايا وأدلة التغطية لتحديد ما الذي يتغير بالنسبة لأي فوائد. على سبيل المثال، تحتوي إحدى الخطط على منفعة علاج الأسنان بقيمة 3000 دولار ولكنها ستدفع 50% فقط مقابل أطقم الأسنان.
- تحقق من الشبكة لمقدمي الفوائد. شعرت إحدى الصديقات مؤخرًا بخيبة أمل عندما علمت أن مزود الرؤية المفضل لها لن يكون ضمن شبكة خطتها في العام المقبل.
إذا كنت مهتمًا بالجودة، فادرس تقييمات النجوم.
- أدرك أنك قد ترى انخفاضًا في عدد النجوم التي تتلقاها الخطط.
- ابحث عن تصنيفات النجوم أسفل صفحة تفاصيل الخطة في Plan Finder وانقر على “توسيع جميع التقييمات”.
- بالنسبة للخطة الصحية، ركز على “تجربة الأعضاء مع الخطة الصحية”، والتي تتضمن “الحصول على المواعيد بسرعة”، و”سهولة الحصول على الرعاية اللازمة ورؤية المتخصصين”، وتقييمات الأعضاء الآخرين، و”خدمة العملاء” إلى جانب أي مجال من مجالات الاهتمام. مثل “خفض ضغط الدم” أو “إدارة هشاشة العظام”.
- بالنسبة لخطة الأدوية، قم بمراجعة “خدمة العملاء” و”تجربة الأعضاء” و”سهولة الحصول على الوصفات الطبية”.
يعد التسجيل المفتوح من أهم الأوقات بالنسبة للمستفيدين من برنامج Medicare، وخاصة أولئك الذين لديهم ميزة Medicare Advantage. خذ وقتًا للتحقق من التكاليف والشبكات والخدمات والفوائد الطبية. إذا لم تقم بذلك، فقد لا تكون تجربتك في مجال جودة الرعاية الطبية لعام 2025 من فئة الخمس نجوم.
