إن القدرة على تبديل خطط Medicare ليست متاحة كما يُقال أو يعتقد العديد من المستفيدين، وتريد مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية أن يكون المستفيدون أكثر وعيًا بالحدود العملية.
في قسم من اللوائح الجديدة المقترحة، تقول مراكز خدمات Medicare و Medicaid أنه يجب على الوكلاء والوسطاء مناقشة موضوعات معينة مع العملاء قبل تسجيلهم في خطط Medicare Advantage، وهو مقترح CMS يسمي التسجيل المستنير.
يعرف معظم المستفيدين من برنامج Medicare أنه يُسمح لهم كل عام خلال التسجيل المفتوح (15 أكتوبر – 7 ديسمبر) بتغيير تغطيتهم. ستدخل التغطية الجديدة حيز التنفيذ في الأول من يناير التالي.
أثناء التسجيل المفتوح، يمكن للمستفيد التبديل من خطة Medicare Advantage إلى أخرى. أو يمكن لأي شخص في خطة Medicare Advantage الانتقال إلى خطة Medicare الأصلية. يُسمح أيضًا بالانتقال من خطة Medicare الأصلية إلى خطة Medicare Advantage.
ويسمح القانون واللوائح بهذه التغييرات. يذكر وكلاء وشركات التأمين هذه الحقوق عند تقديم خططهم. سيؤكد البعض للمستفيدين أنه لا يوجد أي خطر في تجربة خطة Advantage، لأن المستفيد يمكنه دائمًا التبديل لاحقًا.
ولكن كما يقول المثل، فإن الحقائق على الأرض غالبًا ما تكون مختلفة قليلاً عما ينص عليه القانون أنه يمكنك القيام به. يمكن لبعض العوامل العملية أن تمنع الأشخاص من إجراء جميع التغييرات التي يسمح بها القانون.
خلال فترة التسجيل الأولية، يُطلب من الشركات التي تقدم سياسات Medigap إصدار سياسة لكل من يتقدم بطلب وتحصيل نفس القسط الذي يدفعه كل مقدم طلب آخر في ذلك العمر وفي تلك المنطقة.
لا يسمح بالاكتتاب الطبي. لا يمكن لشركة التأمين مراجعة التاريخ الطبي لمقدم الطلب أو طلب إجراء فحص بدني قبل أن تقرر ما إذا كانت ستصدر سياسة أم لا. ولا يمكن رفض الطلب بسبب حالات طبية موجودة مسبقًا، وهي قاعدة تُعرف باسم “المشكلة المضمونة”.
بمجرد أن يشتري الشخص بوليصة Medigap، فإنها تكون مضمونة قابلة للتجديد. مع استثناءات قليلة، يتعين على شركة التأمين تجديد البوليصة كل عام، إذا اختار المستفيد ذلك، دون أي ضمان طبي. يجب أن تكون الأقساط هي نفسها بالنسبة للآخرين في فئة المستفيد.
ولكن في معظم الولايات، ينتهي الإصدار المضمون لسياسات Medigap مع فترة التسجيل الأولية.
يسمح قانون الرعاية الطبية لكل ولاية بمواصلة متطلبات الإصدار المضمون أو إنشاء وسائل حماية أخرى بعد فترة التسجيل الأولية. لكن معظم الدول ترفض إصدار مثل هذه الحماية.
استمرت القضية المضمونة في أربع ولايات فقط. تفرض كونيتيكت وماساتشوستس ونيويورك مسألة مضمونة بشكل مستمر. تتطلب ولاية ماين ذلك لمدة شهر واحد كل عام لسياسات خطة مكملات الرعاية الطبية (أ) ولديها وسائل حماية أخرى في أشهر أخرى.
في 28 ولاية، يُطلب من شركات التأمين إصدار سياسات Medigap للمتقدمين المؤهلين الذين قام أصحاب العمل بتغيير المزايا الصحية للمتقاعدين، وفقًا لمؤسسة Kaiser Family Foundation.
في جميع الولايات الأخرى، بعد فترة التسجيل الأولية، يمكن لشركات التأمين إجراء الاكتتاب الطبي ورفض التغطية أو فرض أقساط أعلى على معظم المتقدمين بسبب الحالات الطبية الموجودة مسبقًا أو التاريخ الصحي.
غالبًا ما تكون هناك استثناءات، مثل المستفيدين الذين انتقلوا مؤخرًا أو الموجودين في الفترة التجريبية لـ Medicare Advantage.
ولكن في أغلب الأحيان، لا يمكن للمستفيدين التأكد من قدرتهم على الحصول على سياسة Medigap بعد فترة التسجيل الأولية.
لا يزال بإمكان المستفيد الانتقال من خطة Advantage إلى خطة Medicare الأصلية. ولكن بدون سياسة Medigap لتكملة برنامج Medicare الأصلي، يجب على المستفيد أن يدفع مقابل جميع الفجوات في Medicare Part B.
يمكن أن تكون التكلفة النثرية كبيرة، لأن الفجوة الرئيسية هي مبلغ التأمين المشترك بنسبة 20٪ على معظم الرعاية المغطاة. إذا لم يتمكن المستفيد من الحصول على سياسة Medigap لتغطية هذه الفجوات وغيرها من الفجوات، فقد يكون التحول من خطة Advantage إلى Medicare الأصلية أمرًا لا يمكن تحمله.
تقترح CMS أن يكون وكلاء التأمين الذين يبيعون خطط Medicare Advantage واضحين مع العملاء الذين يقومون بالتسجيل في خطة Advantage لأول مرة. يجب إبلاغ هؤلاء المستفيدين بحقوق الإصدار المضمونة التي ينص عليها القانون الفيدرالي للمسجلين لأول مرة في برنامج Medicare الأصلي.
ويجب أيضًا إخبارهم بوضوح أنه بعد فترة التسجيل الأولية، يمكن لشركات التأمين المشاركة في الاكتتاب الطبي واستخدام النتائج لرفض التغطية أو فرض أقساط أعلى.
تنص اللوائح المقترحة أيضًا على أنه بعد تقديم هذه المعلومات، يجب على الوكيل “التوقف مؤقتًا لمعالجة الأسئلة المتبقية التي قد تكون لدى المستفيد …”
هذا القسم الخاص بـ “الاختيار المستنير” ليس سوى جزء من لائحة مقترحة مكونة من 713 صفحة تنص أيضًا، من بين أمور أخرى، على أن برنامج الرعاية الطبية سيدفع ثمن أدوية السمنة الجديدة. ومن المرجح أن يؤدي ذلك إلى زيادة أقساط التأمين في المستقبل.
تم اقتراح التغيير في اللوائح مؤخرًا. هناك فترة للتعليق العام. ثم يتعين على نظام إدارة المحتوى (CMS) مراجعة التعليقات والنظر فيها قبل إصدار اللوائح النهائية.