مع انتهاء حالة الطوارئ الصحية العامة لـ Covid-19 ، فإن العديد من كبار السن الذين يحتاجون إلى إقامة ما بعد المستشفى في منشأة تمريض ماهرة (SNF) سيكونون في حالة مفاجأة غير سارة: قد لا يدفع برنامج Medicare التقليدي.
التغيير ، واحد من بين العشرات التي تؤثر على كبار السن ، يعيد القواعد التي كانت قبل الوباء. لكنها معقدة وستصدم العديد من المرضى وعائلاتهم ، وتترك البعض دون رعاية ، وتدفع الآخرين إلى الرعاية الصحية المنزلية ، التي يدفع ميديكير ثمنها.
قالت قاعدة ما قبل Covid الأساسية أن الرعاية الطبية التقليدية ستدفع مقابل إقامة SNF فقط إذا تم إدخال المريض لأول مرة إلى المستشفى لمدة ثلاثة أيام متتالية على الأقل. سيتعين على الآخرين الدفع من جيوبهم الخاصة. لقد تنازلت ميديكير عن هذه القاعدة أثناء الوباء لكنها عادت الآن.
حالة المراقبة
وهنا تكمن المشكلة: يبقى العديد من المرضى في المستشفى تحت ما يعرف بحالة المراقبة. إنهم في سرير المستشفى ، يعتني بهم أطباء وممرضات المستشفى ، ويأكلون طعام المستشفى. لكن لا يتم قبولهم كمرضى داخليين. وبالتالي ، حتى المرضى الذين بقوا في وحدة المراقبة لأكثر من ثلاثة أيام لن يكونوا مؤهلين للحصول على رعاية Medicare SNF.
بالإضافة إلى ذلك ، يتم دفع إقامات المراقبة من خلال برنامج Medicare Part B (الذي تدفع أقساطًا مقابله) ، وليس تأمين المستشفى من الجزء أ (الذي يتم تمويله جزئيًا من خلال ضرائب الرواتب). سيتعين على مرضى برنامج Medicare الذين لديهم الجزء أ فقط دفع فاتورة فترة المراقبة هذه ما لم يكن لديهم تأمين آخر.
ويصبح الأمر أكثر إرباكًا. يشجع برنامج Medicare المستشفيات على إبقاء المرضى تحت المراقبة لأقصر وقت ممكن ، عادة أقل من 48 ساعة. وهذا أمر غريب يسمى “قاعدة منتصف الليل”. لكن في بعض الأحيان يبقى المرضى لفترة أطول. قد يقسم الآخرون وقتهم بين المراقبة وحالة المرضى الداخليين. لا يهم ، إذا لم يتم قبولهم كمرضى داخليين في المستشفى لمدة ثلاثة أيام متتالية على الأقل ، فلن يدفع Medicare بعد الآن مقابل رعاية SNF.
تخيل ، على سبيل المثال ، أرملة تبلغ من العمر 86 عامًا تذهب إلى غرفة الطوارئ وهي تعاني من ضيق في التنفس. يريد المحققون مراقبتها في المستشفى لبضعة أيام. يكاد يكون من المؤكد أنها ستعامل كمريض مراقبة.
بعد انتظار طويل في غرفة الطوارئ ويومين في سرير المستشفى ، من المحتمل أن تكون ضعيفة ومنهكة. وقد لا يكون لديها أحد أفراد أسرتها لرعايتها في المنزل. ولكن إذا تم تسريحها إلى SNF لزيادة قوتها ، فسيكون ذلك على سنتها. لن يدفع برنامج Medicare.
مثال آخر: تلك الأرملة البالغة من العمر 86 عامًا خضعت لعملية جراحية في المستشفى لإصلاح الورك المكسور. في معظم الحالات ، يتعامل Medicare مع هذه الجراحة كإجراء خارجي ، على الرغم من إجرائها في غرفة العمليات بالمستشفى. ما لم يتم قبولها كمريضة داخلية لمدة ثلاثة أيام على الأقل ، لن تدفع Medicare مقابل إقامتها في SNF حتى لو كانت بحاجة إلى إعادة تأهيل مكثفة.
من المفترض أن تقدم المستشفيات للمرضى شرحًا مكتوبًا لكل هذا. لكن قلة من قراءتها وعدد أقل من يفهمها. لذا فإن فاتورة SNF هي صدمة.
رد فعل عنيف من المريض
عندما كانت هذه القاعدة سارية قبل كوفيد ، غالبًا ما كان المرضى غاضبين في المستشفيات. “لماذا لا يقبلوني فقط كمريض داخلي؟” سوف يسألون.
الحقيقة هي أن الغرض الواضح من هذه القاعدة هو تقليل تكاليف مستشفى Medicare و SNF. يشجع إجراء جراحات العظام الخارجية (مثل الوركين والركبتين) لأنها أقل تكلفة للحصول على نتائج مماثلة.
كما أن الميديكير يدفع للمستشفى أقل لمريض المراقبة منه للمريض الداخلي. وإذا تبين لاحقًا أن المستشفى قد أدخل مريضًا كان يجب أن يكون قيد المراقبة ، فيجب على المستشفى أن تعيد إلى ميديكير مدفوعاتها الكاملة لهذه الحالة.
هناك بعض الاستثناءات لقاعدة الأيام الثلاثة. يمكن لأعضاء خطط Medicare Advantage ، التي تغطي الآن أكثر من نصف جميع متلقي Medicare ، استخدام SNFs للرعاية اللاحقة للحالات الحادة دون تكلفة إضافية – طالما أنهم يستخدمون مرفقًا داخل الشبكة. ويدفع برنامج Medicare أيضًا إذا كانت إقامة SNF جزءًا من العلاج من خلال ممارسات الرعاية الأولية المعروفة باسم منظمات الرعاية المسؤولة.
الدعوة للتغيير
تضغط المستشفيات ودور رعاية المسنين ودعاة المرضى على الكونغرس لسنوات لتغيير قاعدة الأيام الثلاثة. يقولون إن الرعاية الصحية قد تغيرت كثيرًا لدرجة أن المطلب أصبح قديمًا. لا تعتبر حالة المراقبة المنتشرة ممارسة جديدة نسبيًا فحسب ، بل إن متوسط مدة الإقامة في المستشفى أقصر بكثير الآن.
ليس من الواضح ما الذي سيحدث إذا تم إلغاء القاعدة. عندما تم إسقاطه مؤقتًا في عام 1989 ، زاد قبول برنامج Medicare SNF بنسبة 16 بالمائة. لم نفهم بعد تأثير الإعفاء المتعلق بالوباء.
ماذا سيحدث الان؟ سيحصل العديد من مرضى Medicare التقليديين على رعاية ما بعد المستشفى في المنزل ، والتي يفضلونها غالبًا وحيث يدفع Medicare بشكل عام. لكن الصحة المنزلية لن تعمل مع الجميع. أفضل خطوة للأمام هي أن يجد Medicare طريقة للدفع مقابل الرعاية اللاحقة للحالات الحادة في المكان الأنسب ، أينما كان ذلك.
Read the full article here
