التراخيص السابقة ميزة Medicare لديها عدد قليل من الأصدقاء. الأطباء يكرهونهم. المرضى يكرهونهم. يقول السياسيون إنهم يكرهونهم ويقدمون مشاريع القوانين للحد منها. ولكن ما مدى شاقة هم حقا؟
أقل مما يعتقد الكثير من الناس. لكنهم ما زالوا يخلقون فرصًا لشركات التأمين لزيادة الأرباح على حساب الرعاية اللازمة. ويمكن تحسينها.
التراخيص السابقة هي الطريقة التي تمكنت بها MA MAGNING CARE PINDS قبل أن تدفع بعض الإجراءات قبل أن تدفع ثمنها. عادةً ما تكون هذه الرعاية مكلفة مثل إعادة التأهيل في منشأة تمريض ماهرة ، أو إقامات المستشفى للمرضى الداخليين ، أو الأدوية باهظة الثمن. أو ربما يتعين عليك انتظار شركة التأمين لتسليط الضوء على التصوير بالرنين المغناطيسي الذي طلبه طبيبك بعد سقوطك ولف ركبتك.
أصبحت هذه الموافقات مثيرة للجدل بشكل متزايد لأن شركات التأمين تعتمد أكثر فأكثر على الذكاء الاصطناعي للموافقة على طلبات الرعاية أو رفضها. يمكن لمنظمة العفو الدولية تحسين النظام ، ولكن في الوقت الحالي ، إنها مسألة أخرى للقلق – وهدف للنقاد.
فكرة معقولة ولكن …
الفكرة وراء التراخيص السابقة معقولة تمامًا. أحد أسباب تكلفة الرعاية الصحية في الولايات المتحدة كثيرًا هو أننا نشتري الكثير منها ، والكثير مما نشتريه غير ضروري. بالنسبة للجزء الأكبر ، لا تزال الرعاية الطبية التقليدية مقابل الخدمة تكافئ مقدمي الخدمات لطلب الاختبارات والإجراءات منذ أن طلبوا أكثر ، وكلما زاد عدد الأموال التي يحصلون عليها. وطريقة للسيطرة على التكاليف هي أن ترفض شركات التأمين دفع ثمن العلاج الذي لا يفيد المرضى.
هذه هي النظرية ، على الأقل. وقد يعمل إلى حد ما. على سبيل المثال ، وجدت إحدى الدراسات أن أعضاء MA تلقوا حوالي 9 في المائة من رعاية منخفضة القيمة من تلك الموجودة في الرعاية الطبية التقليدية.
لكن أبحاثًا أخرى وجدت أن بعض الخطط قامت بعمل أفضل في التخلص من الرعاية غير الضرورية من غيرها. وتدفع الحكومة خطط MA لرعاية المرضى المشابهة من الرعاية الطبية التقليدية. في حين أن هذه التراخيص السابقة قد تعزز هوامش المساهمين في شركة التأمين ، فقد لا يوفرون لدافعي الضرائب أي أموال.
وبالتالي ، يذهب السرد ، يضيع الأطباء وقتًا هائلاً في الجدال مع شركات التأمين للحصول عليها للموافقة على الإجراءات والاختبارات. المرضى ، الذين يمرضون بالتعريف ، تحت الضغط ، يقفزون عبر أطواق لا نهاية لها ويعانون من انتظار طويل بينما تتأخر الخطط وينكر ،
وصل كل هذا إلى رأسه في ديسمبر الماضي عندما تم إطلاق النار على الرئيس التنفيذي لشركة UnitedHealthcare برايان طومسون حتى الموت في شارع مدينة نيويورك ، ويزعمه شخص غاضب من ممارسات التأمين الصحي. انطلقت وفاة طومسون من الهيجان على وسائل التواصل الاجتماعي من قبل الأشخاص الذين برروا القتل جزئياً بسبب التصريح المسبق.
الواقع
كم مرة تتداخل شركة التأمين المسبقة مع الرعاية الطبية؟ الجواب هو: يفعلون ، ولكن ليس كما قد تعتقد.
في دراسة استقصائية جديدة للبحث الحالي ، وجد مركز إصلاح التأمين الصحي في جامعة جورج تاون أن إنكار التفويض المسبق نادر نسبيًا ، وأن النداءات ناجحة بشكل كبير.
لكن التقرير وجد أيضًا أن شركات التأمين ترفض أحيانًا دفع مقابل الرعاية التي يسمح بها Medicare وغالبًا ما تقوم بعمل ضعيف بإبلاغ المرضى ومقدمي الخدمات بقراراتهم بطريقة واضحة وفي الوقت المناسب.
في عام 2023 ، قامت شركات التأمين بحوالي 50 مليون مراجعة للترخيص السابق ، بمعدل حوالي اثنين لكل مسجل. كما يشير الأطباء ، هذا كثير من الوقت يمسوم على الهاتف وملء الأوراق.
ولكن كان هناك الكثير من التباين بين الخطط. على سبيل المثال ، قام Kaiser Permanente بمراجعة ما متوسطه 0.5 طلبًا للرعاية لكل مريض ، بينما تتطلب Humana و Anthem 3.1 موافقات لكل مريض.
وبالمقارنة ، فإن الرعاية الطبية التقليدية تتطلب فقط حوالي 400000 تهمة سابقة.
إنكار
نفى MA خططًا بالكامل أو جزئيًا فقط حوالي 6.4 في المائة من مراجعات التفويض السابقة ، بانخفاض عن 7.4 في المائة في عام 2022 ولكن من عام 2019 و 2021. تمت الموافقة على جميع الرعاية التي تمت مراجعتها تقريبًا.
ومع ذلك ، في عام 2022 ، خلص مفتش وزارة الصحة والخدمات الإنسانية إلى أن الخطط رفضت التغطية لحوالي 13 في المائة من الحالات التي كان ينبغي عليها دفعها بموجب قواعد الرعاية الطبية.
حتى عندما يتم رفض الدفع في البداية ، يكون للمرضى الحق في الاستئناف. وفي عام 2023 ، حصلوا على نتائج إيجابية من تلك النداءات التي تزيد عن 80 في المائة من الوقت. ومع ذلك ، استأنف المرضى حوالي 11 في المائة فقط من الإنكار ، كلاهما لأن العملية مرهقة للغاية ولأن الخطط في بعض الأحيان لا ترسل إشعارات في الوقت المناسب.
إصلاح المشاكل
نتيجة لذلك ، اقترح صانعو السياسة عدة تغييرات.
في عام 2024 ، اقترحت مراكز خدمات Medicare و Medicaid (CMS) قواعد جديدة لتتطلب المزيد من شفافية الخطة للترخيصات السابقة والإنكار. ليس من الواضح ما إذا كانت إدارة ترامب ستعتمد هذه القواعد.
بالإضافة إلى ذلك ، قامت مجموعة من الديمقراطيين والجمهوريين في العام الماضي بتقديم مشروع قانون لتحسين شفافية التفويض المسبق وتتطلب خططًا لتسريع قرارات الموافقة. كان السناتور جون ثون (R-SD) ، وهو الآن زعيم الأغلبية في مجلس الشيوخ ، من بين الرعاة.
لا تسيء خطط MA إلى إساءة استخدام عملية التخويل المسبق بقدر ما تقترحها وسائل التواصل الاجتماعي. ولكن لا هي العملية دائمًا في مصلحة المرضى ومقدمي الخدمات. سيكون المزيد من الشفافية وسيلة جيدة للبدء في تحسين النظام.
