في العام الماضي ، أبلغت عن الإجراءات أن الإدارة السابقة كانت تتخذها لوضع خطط Medicare Advantage أقل جاذبية للمستفيدين وعواقب تلك الإجراءات.
على سبيل المثال ، تضع مراكز خدمات Medicare و Medicaid معدلات السداد لشركات التأمين الذين يرعون خطط Medicare Advantage بمستويات أقل بكثير مما كان متوقعًا. اتخذت CMS إجراءات أخرى جعلت الخطط أقل ربحية من شركات التأمين التي تقدمها المتوقعة وفي بعض الحالات جعلتها غير مربحة.
وكانت النتيجة أن عدد أقل من خطط Medicare Advantage كانت متاحة لعام 2025. تم القضاء على خطط الميزة التي غطت 1.5 مليون مستفيد في عام 2024 لمدة 2025.
كان للعديد من الخطط المتوفرة فوائد أقل وارتفاع تكاليف المستفيدين من عام 2024.
أجرت CMS والقوانين الحديثة أيضًا تغييرات في تغطية الدواء للوصفات الطبية التي تتيحت خططًا أقل ، وزيادة الأقساط ، وخفضت الأدوية التي تغطيها العديد من الخطط. يتم تجميع تغطية الأدوية الموصوفة في خطط ميزة Medicare ، وتدفق هذه التغييرات إلى المستفيدين من خطة Advantage.
لدى أعضاء خطة Advantage أيضًا عدد أقل من خيارات العلاج ، لأن المزيد من مقدمي الخدمات الصحية أعلنوا أنهم لن يقبلوا أو يشاركون في خطط ميزة معينة أو خطط ميزة بشكل عام.
يتوقع رعاة خطة Advantage سنة صعبة أخرى ، خاصة بعد اقتراح CMS في وقت سابق من هذا العام زيادة منخفضة أخرى في معدلات السداد لشركات التأمين لعام 2026.
ولكن في الآونة الأخيرة أعلنت CMS عن أخبار جيدة لشركات التأمين على خطة Medicare Advantage والمستفيدين.
وقالت CMS إن معدل سداد 2026 سيكون أعلى بنسبة 5.06 ٪ من معدل 2025 بدلاً من زيادة 2.23 ٪ التي تم اقتراحها في البداية. يعني التغيير في إجمالي شركات التأمين التي ترعى خطط الميزة 25 مليار دولار إضافية من المدفوعات.
وقالت CMS إن ارتفاع معدل السداد يعتمد على البيانات الحديثة التي تشير إلى أن التكاليف الطبية للخطط ترتفع أكثر من المتوقع.
يمكن أن يمنع معدل السداد الأعلى جولة أخرى من إغلاق الخطة ، والأقساط الأعلى ، وتخفيضات الفوائد.
في خطوة أخرى حديثة ، قالت CMS إنها تسحب اقتراحًا من الإدارة السابقة لزيادة تغطية أدوية السمنة. سيتم تغطية الأدوية فقط في ظروف معينة.
هذه أخبار سيئة للأشخاص الذين يريدون أو يحتاجون إلى المخدرات. سيتعين عليهم دفع ثمن المخدرات أنفسهم أو لا. لكنها أخبار جيدة للمستفيدين الآخرين ، لأنه لن يتم تغيير موارد الخطة للمساعدة في دفع ثمن المخدرات.
ستواصل الإدارة الحالية تغيير السياسة التي تنتهي من ممارسات الفواتير التي استخدمتها خطط Medicare Advantage لزيادة مدفوعاتها من CMS.
تعتقد CMS أن خطط الاستفادة من الاستخدام العدواني لرموز الفواتير لزيادة السدادات المستلمة من Medicare لرعاية بعض المرضى. يهدف التغيير إلى تقليل القدرة على “لعبة” نظام الترميز. يتم التدريب على مراحل منذ أكثر من ثلاث سنوات ، ومن المتوقع أن يتم تنفيذها بالكامل في عام 2026.
نتيجة هذه الإجراءات ، قد لا تتغير خطط Medicare Advantage من 2025 إلى 2026 كما فعلت من 2024 إلى 2025.
لن نعرف على وجه اليقين حتى يتم الإعلان عن تفاصيل خطة 2026 قبل فترة التسجيل المفتوحة لهذا الخريف. في الوقت الحالي ، يبدو 2026 أكثر واعدة لأعضاء خطة Advantage مما كانت عليه قبل بضعة أشهر.
