في ملاحظة تلفزيونية على ما يبدو خارج الكفة ، قال الرئيس ترامب إنه سيحمي Medicaid من تخفيضات الإنفاق الحكومية. لا تعتمد على ذلك ، خاصةً أنه في نفس الوقت تقريبًا ، وبعد التغلب على شهور ، أيد ترامب مسودة إطار عمل الميزانية الجمهورية في مجلس النواب يتوقع تخفيضات تصل إلى 900 مليار دولار في Medicaid على مدار العقد المقبل.
إن مؤيدي التخفيضات العميقة في Medicaid لديهم هدفين: للمساعدة في دفع تكاليف التخفيضات الضريبية وإنهاء ما يقولون أنه سوء معاملة واسعة النطاق من خلال مطالبة المستلمين بالعمل. أكثر من 90 في المائة من المستفيدين من Medicaid غير المعوقين يعملون بالفعل. لكن رواتبهم منخفضة ، أو أنها تعمل بدوام جزئي ، وغالبًا لأنهم يهتمون بالأحباء.
مهمة صعبة
هل هناك مضيعة في البرنامج؟ بالتأكيد. تقدر مراكز خدمات Medicare و Medicaid أنها حققت حوالي 85 مليار دولار من المدفوعات غير الصحيحة في عام 2024 ، على الرغم من أن ذلك كان أقل من 10 في المائة من جميع المدفوعات. والكثير منها قد يكون بسبب عدم كفاية الأوراق غير الدقيقة أو غير دقيقة بدلاً من الاحتيال أو الإساءة الفعلية.
لقد وضع الجمهوريون في مجلس النواب أمرًا صعبًا – قد يقول بعضهم مستحيلًا – لأنفسهم. لتمويل 4.5 تريليون دولار من التخفيضات الضريبية ، سيحتاجون إلى إجراء تخفيضات عميقة في الإنفاق المحلي.
يمكن أن تستهدف بعض هذه التخفيضات صراحة الخدمات والدعم الطويل الأجل (LTSS) ، مثل المساعدة الشخصية في المنزل أو الرعاية المنزلية للتمريض.
تخفيضات أخرى. تهدف إلى برنامج Medicaid على نطاق واسع ، لا يزال له تأثير كبير على أولئك الذين يتلقون LTSS Medicaid.
التخفيضات المباشرة لكبار السن
يمكن أن يأتي أكبر خطر مباشر من التخفيضات إلى الرعاية المنزلية الطبية أو الخدمات الاختيارية الأخرى. الدول مطلوبة فقط لتوفير Medicaid LTSS في دور رعاية المسنين. يتم توفير فوائد أخرى من خلال التنازلات الطوعية. يمكن للكونجرس أو HHS الحد من تلك الخدمات المنزلية.
يمكن للكونجرس أيضًا تمديد ما يسمى بقاعدة الإطلالة للحد من أهلية Medicaid LTSS. معظم الولايات لديها اختبار الدخل والأصول لتحديد ما إذا كان شخص ما مؤهل لتلقي Medicaid LTSS. في معظم الولايات ، يقتصر المستلمون على أكثر من 2000 دولار من الثروة المالية. و Medicaid يمنع المتقدمون من الانخفاض دون هذا الحد من خلال التخلي عن الأموال أو نقلها بطريقة أخرى خلال السنوات الخمس الماضية.
قد يمتد الجمهوريون في الكونغرس هذا المظهر إلى 10 سنوات أو أكثر. في الواقع ، كان معظم البالغين الأكبر سناً الذين يتأهلون للحصول على LTSS Medicaid فقيرين طوال حياتهم. لكن البعض يستخدم صناديق الثقة أو الأدوات الأخرى للتغلب على القواعد.
يمكن أن تضطر الدول أيضًا إلى طلب ورثة متلقي Medicaid LTSS لسداد البرنامج. على سبيل المثال ، إذا تلقى شخص ما 50،000 دولار في Medicaid LTSS خلال حياته ، فسيتعين على أطفالهم سداد هذا المبلغ 50000 دولار بعد وفاة والديه.
هذا الاسترداد العقاري مطلوب تقنيًا اليوم ، لكن العديد من الولايات تفرض القاعدة بشكل متقطع فقط. يجوز للكونجرس تفويض السداد.
تخفيضات أوسع
الجهود الأخرى لخفض مساهمات Medicaid الفيدرالية يمكن أن يكون لها آثار أكثر أهمية على كبار السن.
تتطلب الفكرة التي من المرجح أن تربح الموافقة على الكونغرس من كل شخص بالغ يتمتع بالعمل ، أو على الأقل يبحث عن عمل ، ليكون مؤهلاً للحصول على Medicaid. من المحتمل أن يعفي مثل هذا الشرط من العمل البالغين الأكبر سنًا ، ولكن قد لا يحمي أطفالهم البالغين الذين يتركون العمل المدفوعون للعمل كمقدمي الرعاية.
إذا لم يكن هؤلاء مقدمو الرعاية معفيين ، فإن الأسر ذات الدخل المنخفض ستواجه ضغوطًا مالية شديدة.
تقترح المقترحات الأخرى لقطع الإنفاق الفيدرالي للمساعدات الطبية إلى ما هو أبعد من LTSS وأكثر دراكونيا ، لكنها أقل عرضة للمرور.
في الوقت الحالي ، تدفع الحكومة الفيدرالية ما يقرب من 70 في المائة من تكاليف Medicaid ، مع تغطية الباقي من قبل الولايات. تختلف الحصة الفيدرالية على نطاق واسع ، من 60 في المائة في ماساتشوستس إلى 82 في المائة من ولايات مثل ميسيسيبي ووست فرجينيا.
يدرس الكونغرس أربع طرق على الأقل لخفض الإنفاق الفيدرالي. يمكن أن:
- قطع الصيغة الأساسية مباشرة. الحد الأدنى للمساهمة الفيدرالية الأساسية ، التي تسمى نسبة المساعدة الطبية الفيدرالية أو FMAP ، هي 50 في المائة. إن إزالة هذا الطابق من شأنه أن يخفض الإنفاق الفيدرالي بحوالي 500 مليار دولار على مدى 10 سنوات. سيوفر تقليل معدل أولئك الذين أصبحوا مؤهلين للحصول على Medicaid بموجب قانون الرعاية بأسعار معقولة حوالي 560 مليار دولار.
- الحد الأقصى للمبلغ الدولار يساهم بنك الاحتياطي الفيدرالي. حاليًا ، ترتفع المساهمة الفيدرالية تلقائيًا مع زيادة تكاليف الرعاية الصحية والرعاية على المدى الطويل. مع الحد الأقصى ، سيساهم بنك الاحتياطي الفيدرالي بمبلغ ثابت بالدولار. سيتعين على الدول استيعاب أي تكاليف إضافية ، إما عن طريق رفع الضرائب ، أو تقليل الفوائد ، أو خفض التسجيل. بما في ذلك تعديل صغير للتضخم ، فإن مثل هذا الغطاء سيوفر حوالي 460 مليار دولار.
- فرض أ كاب لكل قعص. سيكون هذا الإصدار مشابهًا للحد الإجمالي للمساهمات الفيدرالية ، باستثناء أنه سيتم تعديله لتعكس التغييرات في تسجيل Medicaid. من شأنه أن يخفض البرنامج بحوالي 600 مليار دولار.
- قضيب الولايات من فرض ضرائب على موفري مديكيد، مثل المستشفيات ووكالات الرعاية المنزلية ودور رعاية المسنين. تستخدم الدول ضريبة المزود هذه لزيادة إنفاقها في Medicaid. هذا يسمح لهم بالتأهل لمباراة فيدرالية أكبر دون الغمس في أموالهم العامة.
على الرغم من أنه لا يهدف صراحة إلى فوائد كبار السن والأشخاص الأصغر سناً ذوي الإعاقة ، فإن أيًا من هذه التحركات سيؤدي حتما إلى انخفاض فوائد للأشخاص الذين يحتاجون إلى مساعدة يائسة. والكثير يعيش في حالات حمراء.
في ولاية فرجينيا الغربية الحمراء العميقة ، على سبيل المثال ، تم تسجيل أكثر من 500000 شخص في Medicaid في عام 2024 ، أي ما يقرب من 30 في المائة من إجمالي عدد سكان الولاية. في عام 2021 ، كان حوالي 58000 يتلقى رعاية الطبية الطويلة الأجل.
مكافأة ماجا
إن مستوى التخفيضات العميقة في Medicaid ضمنيًا في إطار ميزانية مجلس النواب جعل حلفاء ترامب متوترين. حذر مستشاره الشعبي غير الرسمي ستيف بانون ، “يجب أن تكون حذرًا على Medicaid لأن هناك الكثير من Magas على Medicaid.”
يقول أحد موالين آخر ، سين جوش هاولي (R-MO) ، “لن أقوم بتخفيضات شديدة في Medicaid” ، على الرغم من أنه يدعم متطلبات العمل.
قد يكون هذا القلق أحد أسباب غموض ترامب المفاجئ حول تخفيضات المعونة الطبية. قد يعلم أن ما يتخيله هو تخفيضات إلى Medicaid للبالغين الذين يعانون من العمل في سن العمل سوف ينتهي بهم المطاف إلى خفض الفوائد التي تمس الحاجة إليها للبالغين الأكبر سناً ، وكذلك الأطفال والأشخاص ذوي الإعاقة.
