على مدى السنوات القليلة الماضية ، أصبح التفويض المسبق موضوعًا ساخنًا. يجب أن يتعامل جميع الذين لديهم خطط Medicare Advantage تقريبًا للخدمات الطبية. لقد شاهدت الأخبار عن الإنكار وتأثيرها على الرعاية. من المفترض أن تساعد قاعدة جديدة سيتم تنفيذها بالكامل بحلول عام 2027 في حل المشكلات ولكن الوقت سيخبرنا.
الآن ، في عام 2025 ، تجعد جديد – مشاكل التخويل المسبقة مع الأدوية الموصوفة في الجزء د. تطلبت خطط الأدوية من تفويض الأدوية المختارة منذ أن بدأ البرنامج في عام 2006. ومع ذلك ، تلقيت العديد من المكالمات ورسائل البريد الإلكتروني حول المشكلات التي تحصل على الموافقة ، وهي ظاهرة جديدة بالنسبة لي هذا العام.
نظرًا لقانون تخفيض التضخم وحدصة قدرها 2000 دولار على تكاليف المخدرات خارج الجيب ، فإن خطط الأدوية في الجزء D تلتقط حصة أكبر من التكاليف. لذلك ، يريدون التأكد من دفعهم فقط عندما يكون ذلك مناسبًا. التفويض المسبق هو إحدى الطرق لضمان ذلك. نظرًا لأن المزيد من المسجلين يبدو أنهم يتعاملون مع هذه المشكلة ، فإليك بعض الأشياء التي يجب معرفتها.
هناك عدة أسباب تجعل خطة المخدرات تتطلب إذنًا مسبقًا.
تتصل جميع الأسباب الثلاثة الأولى في قائمتي بتقليل التكاليف التي قد يتعين عليها الخطة.
- هناك دواء بديل منخفض التكلفة للوضع.
- الجزء أ ، التأمين على المستشفى ، أو الجزء ب ، التأمين الطبي ، يجب أن يغطي هذا الدواء ، وليس خطة الجزء د.
- هذا الدواء الموصوف ليس مؤشرا مقبولة طبيا. الجزء D عمومًا لا يغطي دواء للاستخدام خارج التسمية ، ما لم يكن ضروريًا طبياً ، والذي قد لا يكون من السهل إثباته.
يمكن أن تشمل أسباب أخرى للترخيص:
- الأدوية ذات متطلبات المراقبة الخاصة
- جرعات أو أشكال معينة من الدواء
- المواد الخاضعة للرقابة ، و
- الأدوية التي قد تتفاعل مع الأدوية الأخرى.
يجوز لخطة واحدة تطبيق إذن مسبق لدواء معين وآخر لا.
شارك رجل معي قضية التفويض المسبق. وجد “مندوب” خطة جديدة من شأنها أن توفر له عدة مئات من الدولارات على أقساط. ومع ذلك ، الآن لا يمكنه الحصول على المستوى 5 ، المخدرات المتخصصة ، معتمدة. إنه غاضب من ممثله للتوصية بهذه الخطة.
تحدد كل خطة للمخدرات الأدوية التي ستخضع للترخيص. من الممكن للغاية أن تتطلب ذلك من الدرجة 4 المكلفة ، والعلامة التجارية غير المسبقة ، و Tier 5 أدوية. بعد فحص سريع ، اكتشفت أن كل خطة في منطقة الرجل تتطلب تفويضًا لأدويةه المتخصصة ، لذلك لم يكن هناك أي هروب.
لقد رأيت أيضًا العديد من المستوى 3 ، والعلامة التجارية المفضلة ، وحتى فئة 2 ، دواء عام ، يتطلب إذنًا.
كل خطة للمخدرات لها الإجراءات الخاصة بها وشكلها.
ذكر رجل آخر أنه كان ينتظر ما يقرب من أسبوعين للموافقة عليه. أخبره ممثل خطة المخدرات أنه لا يمكنه الموافقة على الطلب لأن طبيبه قدم النموذج الخطأ.
تتراوح نماذج شركات التأمين التي قمت بمراجعتها من صفحات إلى تسع صفحات مع بعض الأسئلة المماثلة ولكن تباين كافٍ لجعل استخدام النموذج الصحيح مهمًا.
يمكنك العثور على النموذج الصحيح من خلال البحث “الجزء D نموذج التخويل السابق لـ (اسم خطة المخدرات).” يعد استدعاء الخطة خيارًا آخر ولكن محاولة الوصول إلى الشخص الذي يعرف شيئًا عن التفويض قد يكون صعبًا ويستغرق وقتًا طويلاً.
يمكن للوصف أو عضو خطة المخدرات تقديم الطلب.
سمعت من امرأة نفدت من أدويةها. عندما ذهبت للحصول على الدواء يوم الأحد ، شعرت بالصدمة لاكتشاف الخطة الجديدة تتطلب إذنًا. لذلك طلبت من الصيدلي القيام بذلك.
يعرف الصيادلة الأدوية ولكن عادة لا يكونون الواصفات. سيكون الطبيب أو ممارس الرعاية الصحية الذي يعرف الأساس المنطقي لعقار معين هو الأفضل للتعامل مع التفويض. ولكن ، في قرصة ، يتمتع عضو الخطة بالقدرة على القيام بذلك ببيان دعم من الطبيب.
يجب إكمال النموذج ، بالكامل ، مع معلومات لدعم الحاجة إلى الدواء.
عند إعداد نموذج التفويض:
- اتبع التعليمات.
- تشمل التشخيص ذي الصلة والتاريخ ذي الصلة ، الأعراض أو النتائج.
- اشرح لماذا من المحتمل ألا تعمل الأدوية الأخرى (خاصة الأدوية الأقل تكلفة) (يمكن أن يكون لها نتائج سلبية أو لا تكون فعالة).
يمكن أن تستغرق العملية بعض الوقت.
اعتقدت نفس المرأة أن الصيدلي يمكن أن يحصل على إذن ببساطة عن طريق الاتصال بخطة المخدرات.
حتى إذا تمكن الصيدلي من التواصل مع الشخص المناسب خلال مكالمة هاتفية في عطلة نهاية الأسبوع ، فمن غير المرجح أن تمنح الخطة التفويض. بعد تلقي النموذج ودعم الوثائق ، يتعين على الخطة إخطار الواصلة والمسجلين في غضون 72 ساعة لتصميم قياسي و 24 ساعة لتسجيل المعجل.
قد يساعد أن يساعدك في منع بعض المشكلات
الحصول على إذن مسبق هو عمومًا طبيبًا أو مسألة. ومع ذلك ، عندما يتمكن ، يجب أن يتحمل الجزء D المسجلين بعض المسؤولية لتهدئة العملية قدر الإمكان.
إليك قائمة ببعض الأشياء التي يمكنك القيام بها.
- تعرف على ما إذا كان أي من الأدوية الخاصة بك يخضع للترخيص. ابحث عن تلك المعلومات الواردة في مستندات الخطة أو الباحث عن خطة Medicare.
- لا تنتظر حتى اللحظة الأخيرة للتعامل مع هذا.
- ناقش الموقف مع طبيبك. إذا أمكن ، قدم نسخة من نموذج الخطة.
- راقب الإخطار من خطة المخدرات. إذا لزم الأمر ، فكر في تقديم نداء.
- مراجعة خطط أخرى أثناء التسجيل المفتوح. قد تجد واحدة لا تتطلب إذن. ولكن بعد ذلك ، تحقق من المقايضات-كيف تعمل هذه الخطة ومقدار الدفع.
تذكر ، بالطبع ، أن تحديد والحصول على إذن مسبق عند الضرورة هو عمومًا مسؤولية مزودك. لكن من الواضح أن لديك بشرة في اللعبة. لذا ، انتبه ولا تتردد أبدًا في سؤال مقدميك إذا كان هناك أي شيء يمكنك القيام به لتسهيل العملية.
