في الشهر الماضي، كنت أتحدث مع صديق حول خطة Medicare Advantage الخاصة به لعام 2025. وسيبدأ في تناول دواء من المستوى 5 في يناير وأراد أن يعرف المزيد عن التغطية والتكاليف. لقد وجدت أنه سيتم تغطية الدواء وأن تكاليفه ستكون بحد أقصى 2000 دولار. ومن المحتمل أن يفي بهذا الحد الأقصى في يناير أو فبراير ولن يدفع سنتًا آخر مقابل الأدوية في عام 2025.
بعد ذلك، قمنا بتبديل السرعة للتحقق من التغطية الطبية في خطته. أطبائه موجودون داخل الشبكة وسيتم تحديد تكاليفه النثرية بمبلغ 4900 دولار داخل الشبكة.
وكان رده: “ديان، أنا في حيرة من أمري. اعتقدت أنك ذكرت للتو سقفًا قدره 2000 دولار.
حان وقت عمل نسخة احتياطية.
حدان أقصى في خطط المزايا
يجب على أولئك الذين انتخبوا برنامج Medicare Advantage أن يعرفوا الحدين الأقصىين للتكاليف.
ينطبق الحد الأقصى الأول على الجزء د، تغطية الأدوية الموصوفة طبيًا.
اعتبارًا من 1 يناير 2025، أي شخص لديه تغطية للأدوية من خلال خطة الجزء د المستقلة، أو خطة المزايا، أو أي خطة أخرى تتضمن تغطية الجزء د، مثل خطة المتقاعدين، لن يدفع أكثر من 2000 دولار للأدوية.
هذه بعض النقاط المهمة.
- ينطبق الحد الأقصى فقط على الأدوية المغطاة، تلك المدرجة في كتيب وصفات الخطة.
- ولا يشمل الأقساط الشهرية أو الجزء ب والأدوية غير المغطاة.
- وسيتم فهرسة الحد الأقصى سنويا للتضخم.
- ليست هناك حاجة للتسجيل لهذا الحد؛ سيتم تطبيقه تلقائيًا.
الحد الأقصى الثاني هو الحد الأقصى للخروج من الجيب.
قد تكون لخطط Medicare Advantage أقساط منخفضة ولكنها تكون مدفوعة مقدمًا أو مدفوعات مشتركة أو تأمين مشترك للخدمات الطبية. فيما يلي بعض التكاليف التي يمكن أن يدفعها صديقي في عام 2025:
- 40 دولارًا لزيارة متخصص
- 20 دولارًا للأشعة السينية
- 295 دولارًا يوميًا للأيام الستة الأولى من العلاج في المستشفى
- 0 دولارًا – 295 دولارًا لزيارة العيادات الخارجية و
- 20% لأدوية الجزء ب والعلاج الكيميائي.
وسيقوم بكتابة الشيكات حتى يصل إلى الحد الأقصى للنفقات الشخصية في خطته، وهو 4900 دولار. وبعد ذلك ستدفع الخطة مقابل جميع الخدمات المغطاة للفترة المتبقية من العام.
تنطبق هذه النقاط على الحد الأقصى للنفقات النثرية لخطة Medicare Advantage.
- الحد الأقصى هو مثل الحد الأقصى، وهو أقصى مبلغ ستدفعه خلال عام.
- فقط الخدمات المغطاة ببرنامج Medicare يتم احتسابها ضمن الحد الأقصى.
- يجب أن تتوافق الخدمات مع قواعد تغطية الخطة. على سبيل المثال، إذا كان الترخيص المسبق مطلوبًا ولكن لم يتم الحصول عليه، فلن تنطبق التكاليف على الحد الأقصى.
- لا يشمل هذا الحد الأقساط الشهرية والأدوية الموصوفة.
- الخدمات التي لا يغطيها برنامج Medicare عادة، مثل السمع والبصر، لا يتم احتسابها أيضًا في الحد الأقصى.
- في عام 2025، سيكون الحد الأقصى الذي حددته Medicare هو 9,350 دولارًا أمريكيًا للخدمات داخل الشبكة و14,000 دولارًا أمريكيًا للخدمات داخل وخارج الشبكة مجتمعة. وهذا يزيد من 8850 دولارًا و 13000 دولارًا هذا العام.
- تحدد الخطط حدودها الخاصة ويمكن أن تختار تقديم حدود أقل، تمامًا كما تفعل خطة صديقي.
يبدو كما لو أنه لا يوجد شيء بسيط أو مباشر في عالم الرعاية الطبية، خاصة عندما يتعلق الأمر بالتكاليف. على الأقل، من الجيد معرفة أن خطة Medicare Advantage لها سقفان يحدان من التكاليف، خاصة وأن أولئك الذين اختاروا هذه التغطية يواجهون فرصة أخرى لتغيير الخطط. تبدأ فترة التسجيل المفتوحة لبرنامج Medicare Advantage في الأول من يناير. خذ وقتًا للتحقق من الحدود القصوى.
