لقد كانت أدوية إنقاص الوزن حديث الساعة في الآونة الأخيرة. والآن أصبح هناك أدوية يمكنها مساعدة الناس على إنقاص الوزن، وهذا أمر جيد. ففي السنوات الأخيرة، تضاعفت معدلات السمنة تقريبًا بين كبار السن في الولايات المتحدة. إذ يعاني اثنان من كل خمسة أمريكيين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكثر من السمنة.
يعد دواء ويجوفي أحد الأدوية التي يرغب بعض عملائي في تناولها. ومع ذلك، سرعان ما يكتشفون أن خطط الأدوية في الجزء د من برنامج الرعاية الطبية لا تغطي هذا الدواء. وهم لا يفهمون لماذا لا يستطيعون الحصول على دواء يمكنه تقليل مخاطر الإصابة بالعديد من المشاكل الصحية الأخرى.
ثلاث عقبات
هناك متطلبات يجب أن تلبيها الخطط عند تحديد الأدوية التي يجب إدراجها في قوائمها. يمكن أن تؤدي هذه المتطلبات إلى عوائق أمام التغطية. فيما يلي ثلاث عقبات تحول دون تغطية الجزء د من برنامج ويجوفي وما إذا كان هناك أي شيء يتم القيام به لإزالتها.
1. لا يمكن استبعاد الأدوية من التغطية.
ينص قانون الضمان الاجتماعي على القواعد الخاصة بتغطية الأدوية ويستثني فئات معينة. ومن بين الاستثناءات الأدوية المستخدمة لعلاج فقدان الشهية، أو زيادة الوزن، أو “فقدان الوزن (حتى لو تم استخدامها لأغراض غير تجميلية (أي السمنة المفرطة)”.
ما يجري الآن: في يونيو/حزيران، اتخذت لجنة الوسائل والطرق في مجلس النواب خطوة صغيرة نحو عكس هذا الاستبعاد. فقد صوتت على إخراج قانون علاج السمنة والحد منها لعام 2023 من اللجنة وإدخاله إلى مجلس النواب بالكامل. ومن شأن هذا القانون أن يسمح للرعاية الصحية بتغطية تكاليف أدوية إنقاص الوزن. ولكنني لا أراهن على احتمالات نجاح هذا القانون في أي وقت قريب. فلابد أن يمرر مجلس النواب ومجلس الشيوخ، وأن يتم التوقيع عليه ليصبح قانونا بحلول نهاية يناير/كانون الثاني وإلا فإن العملية ستبدأ من جديد.
2. يجب أن تتم الموافقة على الدواء من قبل إدارة الغذاء والدواء للغرض المحدد.
لقد كان هذا بمثابة العقبة الكبرى أمام تطبيق ويجوفي. ففي يونيو/حزيران 2021، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على استخدامه لفقدان الوزن، وهو الاستثناء الذي أشير إليه في النقطة الأولى.
ما يتم فعله: تمت إزالة هذا الحظر. في مارس 2024، وافقت إدارة الغذاء والدواء على دواء ويجوفي “للحد من خطر الوفاة بأمراض القلب والأوعية الدموية والنوبات القلبية والسكتات الدماغية لدى البالغين المصابين بأمراض القلب والأوعية الدموية والسمنة أو زيادة الوزن”.
3. يجب أن تدرج خطة الدواء الأدوية في صيغتها.
عندما لم تتم الموافقة على الدواء لغرض آخر غير إنقاص الوزن، لم تكن الخطط قادرة على تغطيته. لكن الآن تغير هذا.
ما يتم القيام به: أدى موافقة إدارة الغذاء والدواء على دواء ويجوفي إلى إصدار مذكرة من مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية. ولأن هذا الدواء حصل على موافقة كدواء مقبول، فإن رعاة خطة الجزء د يمكنهم إضافته إلى قوائم الأدوية الخاصة بهم الآن وتغطية تكاليف الدواء.
يمكن للخطط أن تغطي هذا الدواء ولكن هل ستغطيه؟ لقد قمت للتو بفحص 83 خطة مستقلة للأدوية من الفئة د و235 خطة Medicare Advantage في أربع مدن ووجدت خطتين Advantage، وكلاهما برعاية نفس شركة التأمين في ولاية ويسكونسن، تغطيان دواء ويجوفي اليوم.
اعتبرني متشككًا ولكنني لا أعتقد أن هذه الأرقام ستزداد في أي وقت قريب لسببين.
1. هذا ليس دواء محمي.
يجب أن تغطي خطط الأدوية جميع مضادات الاكتئاب ومثبطات المناعة ومضادات الاختلاج ومضادات الأورام ومضادات الفيروسات القهقرية ومضادات الذهان. بعد ذلك، يجب أن تغطي الخطط دواءين على الأقل من الفئات الأخرى. من المرجح جدًا أن تكون كل خطة أدوية قد حددت بالفعل هذين الدواءين في كل فئة، لذا فليس من الضروري إضافة دواء ويجوفي من منظور الامتثال.
2. هذا ليس دواءً رخيصًا.
يبلغ سعر القائمة 1349 دولارًا شهريًا، أو 16188 دولارًا سنويًا. وبسبب المبادرات في قانون خفض التضخم، تستحوذ خطط الأدوية على حصة أكبر من التكاليف، من 15% إلى 60%، وفقًا لـ KFF. أولئك الذين سيستخدمون تطبيق ويجوفي هذا العام ربما سيصلون إلى التغطية الكارثية، وهي المرحلة التي تغطي فيها خطط الأدوية جميع التكاليف. وفي العام المقبل، سيصلون إلى الحد الأقصى البالغ 2000 دولار على أدوية الجزء د في الأشهر القليلة الأولى.
هناك بعض الأدوية الأخرى المتوفرة بالفعل للمساعدة في إنقاص الوزن.
- حصلت Zepbound على موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لإدارة الوزن المزمن لدى البالغين المصابين بالسمنة، ولكن لم تتم الموافقة عليها للاستخدام الطبي. لا يمكن لخطط الأدوية من الجزء D تغطية هذا الدواء.
- تمت الموافقة من قبل إدارة الغذاء والدواء على الأدوية التالية: Ozempic وMounjaro وRybelsus لتحسين التحكم في نسبة السكر في الدم لدى البالغين المصابين بداء السكري من النوع 2. تغطي غالبية خطط Medicare Advantage المستقلة التي راجعتها هذه الأدوية الثلاثة. ستتطلب الخطط الحصول على إذن مسبق للتحقق من إصابة الفرد بداء السكري وحاجته إلى تحسين التحكم. بمجرد تناول الدواء، يصبح فقدان الوزن ميزة غير مذكورة في النشرة.
- في الوقت الحالي، يعد دواء ويجوفي هو الدواء الوحيد لإنقاص الوزن الذي تمت الموافقة عليه لعلاج مخاطر القلب والأوعية الدموية (النوبات القلبية والسكتات الدماغية والوفاة بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية). وربما يكون هذا سبباً في وضع خطط لدمجه في قوائم الأدوية الخاصة بالشركات في العام المقبل.
سيتعين على المستفيدين من الرعاية الطبية الذين يعانون من السمنة، والذين لا يعانون من مرض السكري من النوع الثاني أو خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، أن يجدوا طرقًا أخرى لفقدان الوزن أو دفع ثمن أدوية إنقاص الوزن من جيوبهم الخاصة.
ماذا سيحمل عام 2025؟
ستكون فترة التسجيل المفتوح لبرنامج Medicare بمثابة وقت للاستكشاف بالنسبة للعديد من المستفيدين من تغطية الجزء D. هل سنجد أن الحد الأقصى البالغ 2000 دولار يجعل الأدوية ذات الفوائد العالية والسعر المرتفع في متناول العديد من المستفيدين من Medicare؟ أم أن خطط الأدوية في الجزء D ستتكيف مع الحد الأقصى البالغ 2000 دولار من خلال وضع المزيد من القيود (الموافقة المسبقة أو العلاج التدريجي) أو اختيار عدم تغطية بعض الأدوية الباهظة الثمن؟ حدد يوم 15 أكتوبر في تقويمك وانتبه جيدًا لما يحدث مع خطتك.
