بدأت فترة التسجيل المفتوحة لبرنامج Medicare Advantage في 1 يناير وستنتهي في 31 مارس. وتتاح الفرصة لأولئك الذين اختاروا هذه التغطية لتغيير خططهم. يعرف الكثيرون خطط HMO (منظمة الصيانة الصحية) وPPO (منظمة المزود المفضل)، والتي تمثل أكثر من 95% من خطط Medicare Advantage. ولكن هناك ثلاث خطط ليست معروفة جيدًا.
خطة HMO-POS
هذه خطة HMO تضيف خيار نقطة الخدمة (POS). قبل بضع سنوات، نادرًا ما رأيت خطة HMO-POS ولكن اليوم، هناك المزيد. على سبيل المثال، في إحدى مدن ولاية كارولينا الشمالية، يشكلون الآن ما يقرب من ربع الخطط.
فيما يلي بعض النقاط حول جزء HMO.
- من المحتمل أن تكون هناك خطط بدون أقساط متاحة في كل مكان تقريبًا.
- تميل خطط HMO إلى مشاركة أقل في التكلفة وحدود قصوى للأموال من الجيب مقارنة بخطط PPO.
- ربما يحتاج الأعضاء إلى اختيار طبيب أولي يقوم بتنسيق الرعاية.
- يجب عليهم رؤية مقدمي الخدمة في الشبكة للحصول على الرعاية الطبية الروتينية (غير الطارئة).
- بخلاف حالات الطوارئ الطبية الحقيقية، قد لا تقوم خطة HMO بدفع تكاليف الرعاية خارج الشبكة.
- يمكن أن تتطلب الخطة إحالة من الطبيب الأساسي لرؤية أخصائي أو مقدم رعاية صحية آخر.
- هناك متطلبات الحصول على إذن مسبق.
- يمكن أن تشمل خطط HMO تغطية الأدوية. ومع ذلك، إذا لم تكن هناك تغطية للأدوية، فلا يمكن للأعضاء شراء خطة مستقلة للجزء “د”.
يسمح خيار نقطة البيع لعضو الخطة بتلقي الخدمات خارج الشبكة. ربما تظن أن هذا أمر رائع؛ لديك خيارات لتعزيز التغطية. ومع ذلك، تحدد الخطة الخدمات التي ستغطيها، لذا تحقق من مستندات الخطة لمعرفة التغطية خارج الشبكة. لقد قمت بمراجعة العديد من خطط Medicare Advantage HMO-POS مؤخرًا والخيار الوحيد المتوفر خارج الشبكة هو خدمات طب الأسنان.
يمكن أن تعمل خطة HMO-POS لأولئك الذين يريدون تكاليف أقل، ويمكنهم العيش مع شبكة للتغطية الطبية، ويكونون على استعداد للعثور على طبيب جديد إذا غيرت الخطة الشبكات. من المرجح أن يوفر خيار نقاط البيع المزيد من المرونة لتغطية الأسنان.
خطة PFFS
تم تقديم خطط Medicare Advantage للرسوم الخاصة مقابل الخدمة (PFFS) في عام 1997. وكانت هذه الخطط تتمتع بالعديد من الميزات الجذابة، مما جعلها مثالية “لعشاق الثلج”، والمسافرين الآخرين، وحتى رعاة خطط المتقاعدين.
- يمكن لأعضاء الخطة اختيار رؤية أي مقدم رعاية معتمد من Medicare والذي يقبل شروط وأحكام الخطة. وهي لا تقتصر على الشبكات.
- لا توجد متطلبات الإحالة أو الترخيص المسبق.
- قد تتضمن الخطة أو لا تتضمن تغطية الأدوية الموصوفة طبيًا. إذا لم يحدث ذلك، فيمكن للعضو شراء خطة أدوية مستقلة من الجزء “د”.
أدت الشعبية إلى النمو السريع. بين عامي 2005 و2006، زاد معدل الالتحاق بنسبة 932% بينما بلغ النمو الإجمالي للالتحاق في برنامج Medicare Advantage 37%. وغالباً ما يؤدي النمو السريع في الرعاية الطبية إلى تغييرات. في عام 2011، كان على خطط PFFS في مناطق الشبكة إبرام عقود مع مقدمي الرعاية الصحية (تمامًا كما تفعل خطط Advantage الأخرى). لا يزال بإمكان الأعضاء رؤية مقدمي الخدمة من خارج الشبكة ولكن الخدمات ستكون أكثر تكلفة. ونتيجة لذلك، بدأت الخطط تختفي وانخفض معدل الالتحاق. بحلول عام 2016، كان حوالي 1% فقط من المسجلين في برنامج Medicare Advantage لديهم خطط PFFS.
لقد أجريت بحثًا سريعًا عن 15 رمزًا بريديًا في جميع أنحاء البلاد باستخدام Medicare Plan Finder. لقد وجدت خطة PFFS واحدة في ميلووكي وشيكاغو وأربعة في بيلا فيستا، أركنساس. تحتوي الخطط على أقساط شهرية تتراوح بين 15 دولارًا و130 دولارًا والحد الأقصى من الجيب يتراوح بين 6700 دولار و7500 دولار، داخل وخارج الشبكة. ثلاثة لم تشمل تغطية الأدوية الموصوفة.
إذا كانت هناك خطة PFFS متاحة، فقد تكون مناسبة لأولئك الذين يريدون الحرية وعلى استعداد لدفع المزيد لرؤية أي مزود يقبل تعيين Medicare، دون الحصول على إذن مسبق أو متطلبات الإحالة. بالإضافة إلى ذلك، توفر الخطة مزايا لا يغطيها برنامج Medicare، مثل خدمات طب الأسنان والبصر.
خطة MSA
بعد فترة تجريبية مطولة، أصبحت خطط حساب التوفير الطبي (MSA) متاحة للمستفيدين في عام 2007. وما جعل حساب التوفير الطبي فريدًا هو جزأين.
- خصم مرتفع: يجب على العضو دفع هذا قبل أن تساهم الخطة بأي شيء. فقط النفقات المغطاة ببرنامج Medicare يتم احتسابها ضمن المبلغ القابل للخصم. وبمجرد استيفائها، تغطي الخطة جميع نفقات الجزء أ والجزء ب. يختلف مبلغ الخصم من خطة إلى أخرى ومن سنة إلى أخرى.
- حساب التوفير الطبي: يقوم العضو بإنشاء حساب في أحد البنوك التي تختارها الخطة. على عكس حساب التوفير الصحي (HSA)، لا يمكن للعضو المساهمة في حساب التوفير الصحي (MSA). تقرر الخطة مقدار الأموال التي سيتم المساهمة بها وإيداع الأموال في الحساب. على سبيل المثال، المبلغ القابل للخصم هو 5400 دولار، وتساهم الخطة بمبلغ 1500 دولار في حساب التوفير. يمكن لأعضاء الخطة استخدام الأموال من حسابات التوفير الخاصة بهم لدفع الخصومات والنفقات الطبية المؤهلة الأخرى. يمكن ترحيل الأموال إلى العام المقبل.
تم تقديم هذه الخطط في مناطق محدودة، وفي عام 2019، كان هناك حوالي 6700 مسجل. يعتقد الكثيرون أن اتفاقات بدل الإيجار ستصبح شائعة بسبب ظهور خطط أصحاب العمل ذات الخصم العالي. في عام 2022، كانت هناك 11 خطة ولكن الآن، في عام 2024، هناك خطة واحدة فقط وهي في ولاية ويسكونسن.
يمكن فقط لأولئك الذين يعيشون في منطقة خدمة ولاية ويسكونسن التابعة لخطة MSA الواحدة الحصول على هذه التغطية. إنهم يريدون حرية اختيار الأطباء الذين يقبلون مهمة الرعاية الطبية ويعتقدون أن نفقاتهم الصحية لن تتجاوز المبلغ القابل للخصم أو أنهم سيستوفون المبلغ القابل للخصم بسرعة.
وفي دراسة استقصائية أجريت عام 2023 للمستفيدين من برنامج Medicare، تمنى ما يقرب من 30% لو أنهم كانوا على علم بالخيارات الأخرى قبل التسجيل. من بين هذه الخطط الثلاث، من المحتمل أن يكون HMO-POS هو الخيار الوحيد القابل للتطبيق للكثيرين. لكن تذكر: أن القرار المتعلق بخطة Medicare يتطلب تقييماً واقعياً لاحتياجاتك، ليس الآن فحسب، بل في المستقبل. أي خطة يمكن أن تكون مؤلمة إذا لم يتم اختيارها بعناية.
